发布时间:2020-12-30浏览次数:
心理问题学生情况登记表
学院(系部) 登记时间: 年 月 日
学生姓名
籍贯
班级
联系电话
学生
辅导员电话
父亲
是否家长陪读
母亲
主要问题与表现
学生自诉
辅导员反映
首次就医时间
服药情况
病历说明、医生诊断
复查情况
心理中心建议
二级学院领导签字
辅导员签字
心理中心老师签字
家长签字
备注:此表一式三份,一份存心理中心,一份由系部保管,一份由家长保管。
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