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心理问题学生情况登记表

发布时间:2020-12-30浏览次数:

心理问题学生情况登记表

           学院(系部)         登记时间:                        

学生姓名

 

籍贯

 

班级

 

联系电话

学生

 

辅导员电话

 

父亲

 

是否家长陪读

 

母亲

 

主要问题与表现

学生自诉

辅导员反映

 

 

首次就医时间

 

服药情况

 

病历说明、医生诊断

 

复查情况

 

心理中心建议

 

二级学院领导签字

 

辅导员签字

 

心理中心老师签字

 

家长签字

 

备注:此表一式三份,一份存心理中心,一份由系部保管,一份由家长保管。

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